Formulier Inschrijving 2023 incl prijzen en donatieveld Naam(Vereist) Voornaam Achternaam E-mailadres(Vereist) Ik schrijf mij in voor de route van:10 kilometer Aantal Prijs: € 5,00 Aantal Je kan meerdere mensen opgeven20 kilometer Aantal Prijs: € 5,00 Aantal 30 kilometer Aantal Prijs: € 5,00 Aantal Ik bestel graag het volgende:Een armband Aantal Prijs: € 3,50 Aantal Een sleutelhanger Aantal Prijs: € 2,00 Aantal Ik bestel graag een shirt a 15 euro in de volgende maat:Heren shirt Geen Small Medium Large XLarge 2XLarge 3Xlarge Dames shirt Geen Small Medium Large XLarge 2XLarge 3Xlarge Singlet / hemdje Geen Small Medium Large XLarge 2XLarge 3Xlarge Kinder shirt Geen 176 170 164 158 Ik doe graag een extra bijdrage tbv St. ALS op de weg Ik wil graag iets zeggen Ik betaal de transactiekosten a €0,29(Vereist) Ja Nee Totaal Kies een bank voor iDEAL-betaling— Kies je bank —ABN AMROINGRabobankASN BankbunqKnabRegiobankRevolutSNS BankTriodosVan LanschotYoursafe Δ
Recente reacties